Kokaina vs lidokaina z xylometazoliną w intubacji – wyniki badań

Czy wybór leków przed intubacją stawia przed nami wyzwania?

W badaniu klinicznym porównującym skuteczność przeciwbólową kokainy i mieszanki lidokainy z xylometazoliną podczas intubacji nosowo-tchawiczej u przytomnych pacjentów uzyskano interesujące wyniki, które mogą wpłynąć na praktykę kliniczną anestezjologów. Wytyczne Difficult Airway Society z 2020 roku odradzają stosowanie kokainy przed intubacją nosowo-tchawiczą ze względu na potencjalne ryzyko kardiotoksyczności, jednak rekomendacja ta opiera się na ograniczonej liczbie opisów przypadków oraz badaniu, które nie wykazało różnicy w nasileniu bólu między kokainą a mieszanką fenylefryny z lidokainą.

Kokaina jest wyjątkowa ze względu na połączenie efektu analgetycznego i obkurczającego naczynia, co czyni ją porównywalną do alternatywnych preparatów w zapobieganiu krwawieniom z nosa podczas intubacji nosowo-tchawiczej. Kombinacja lidokainy i xylometazoliny również może być stosowana, gdzie lidokaina zapewnia efekt przeciwbólowy, a xylometazolina działa jako środek obkurczający. Dotychczas nie było jednak wiadomo, czy kokaina jest porównywalna z tą mieszanką w łagodzeniu bólu podczas intubacji nosowo-tchawiczej.

Jakie metody zastosowano i jakie wyniki uzyskano?

Badanie przeprowadzono jako randomizowane, potrójne badanie crossover z podejściem non-inferiority, co pozwoliło na porównanie efektu analgetycznego kokainy (4%) z mieszanką lidokainy (4%) i xylometazoliny (0,1%) oraz placebo (0,9% roztwór soli fizjologicznej) u zdrowych ochotników. Każdy uczestnik otrzymywał wszystkie trzy interwencje podczas oddzielnych wizyt z okresem wypłukania wynoszącym minimum 7 dni. Głównym punktem końcowym był maksymalny ból odczuwany podczas wprowadzania rurki intubacyjnej, oceniany na wizualnej skali analogowej (VAS) od 0 do 100 mm. Margines non-inferiority ustalono na 11 mm różnicy w skali VAS.

Do badania zrekrutowano 16 zdrowych ochotników, spośród których 14 ukończyło wszystkie trzy wizyty. Badanie przeprowadzono między 1 lipca a 27 sierpnia 2024 roku w oddziale pooperacyjnym Kliniki Otorynolaryngologii Szpitala Uniwersyteckiego w Kopenhadze. Mediana maksymalnego bólu podczas wprowadzania rurki wynosiła 69 mm (IQR: 56–73 mm) dla kokainy, 60 mm (IQR: 50–76 mm) dla lidokainy z xylometazoliną oraz 70 mm (IQR: 63–81 mm) dla placebo. Średnia różnica w nasileniu bólu między kokainą a lidokainą z xylometazoliną wynosiła 3,3 mm (95% CI: −4,6 do 11,1; p = 0,40). Ponieważ górna granica przedziału ufności przekroczyła ustalony margines non-inferiority wynoszący 11 mm, nie można było jednoznacznie stwierdzić, że kokaina jest nie gorsza od lidokainy z xylometazoliną pod względem efektu przeciwbólowego.

Wyniki wtórne obejmowały ból po usunięciu rurki, który nie wykazał istotnych różnic między badanymi preparatami. Mediana ocen bólu po usunięciu rurki z przedziałami międzykwartylowymi wynosiła 10 mm (IQR: 8–19 mm) dla kokainy, 13 mm (IQR: 9–19 mm) dla lidokainy z xylometazoliną oraz 15 mm (IQR: 12–26 mm) dla soli fizjologicznej. Średnia różnica w ocenach bólu między kokainą a lidokainą z xylometazoliną po usunięciu rurki wynosiła 2,8 mm (95% CI: −7,3 do 13,0) i nie była statystycznie istotna (p = 0,57).

Zaobserwowano istotny statystycznie większy wzrost objętości jamy nosowej po podaniu zarówno kokainy, jak i lidokainy z xylometazoliną w porównaniu z placebo, ale bez znaczących różnic między tymi dwoma aktywnymi preparatami. Podobne wyniki uzyskano dla minimalnego pola przekroju jamy nosowej. Akustyczna rynometria wykazała statystycznie istotny wzrost zarówno objętości jamy nosowej, jak i minimalnego pola przekroju w ciągu 10 minut po podaniu kokainy lub lidokainy z xylometazoliną w porównaniu z solą fizjologiczną.

Czy wyniki badania zmieniają praktykę kliniczną?

Co istotne, nie zaobserwowano znaczących zmian w średnim ciśnieniu tętniczym ani częstości akcji serca po podaniu kokainy w porównaniu z placebo, co sugeruje minimalne wchłanianie ogólnoustrojowe stosowanych leków. Kokaina jest związana z ryzykiem toksyczności, a pierwszymi objawami wchłaniania ogólnoustrojowego są nadciśnienie, tachykardia i hipertermia. Dlatego monitorowano bezpieczeństwo pacjentów poprzez pomiar częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego przed podaniem leku i co minutę przez pierwsze 5 minut po podaniu, a także temperaturę przed podaniem leku i 60 minut po podaniu.

W badaniu nie wystąpiły poważne zdarzenia niepożądane ani zdarzenia niepożądane w postaci hipertermii, tachykardii wymagającej leczenia lub nadciśnienia wymagającego leczenia. Uczestnicy zgłaszali bóle głowy w 10 z 44 wizyt, z czego pięć wystąpiło po kokainie (36%), trzy po lidokainie z xylometazoliną (21%) i dwa po soli fizjologicznej (13%). Jeden uczestnik doświadczył bólu głowy po wszystkich trzech wizytach, dwóch uczestników zgłosiło bóle głowy zarówno po kokainie, jak i lidokainie z xylometazoliną, a trzech uczestników zgłosiło pojedyncze przypadki bólu głowy: dwóch po kokainie i jeden po soli fizjologicznej.

Badanie miało kilka ograniczeń, w tym stosunkowo małą liczebność próby oraz przypadkową zamianę objętości lidokainy i xylometazoliny, co skutkowało trzykrotnie większą dawką xylometazoliny i trzykrotnie mniejszą dawką lidokainy niż pierwotnie planowano. Autorzy spekulują, że wyższe dawki lidokainy mogłyby skutkować niższymi ocenami bólu, co potencjalnie zwiększyłoby różnicę na korzyść mieszanki lidokainy z xylometazoliną w porównaniu z kokainą. Ponadto badanie przeprowadzono na zdrowych ochotnikach, a nie na pacjentach wymagających intubacji nosowo-tchawiczej przed zabiegiem operacyjnym, co może ograniczać możliwość ekstrapolacji wyników na populację kliniczną.

Kolejnym ograniczeniem był fakt, że główny badacz został odślepiony przed rozpoczęciem badania. Badacz ten nie uczestniczył jednak w podawaniu leków, wprowadzaniu rurki ani ocenie bólu, co ograniczało możliwy niezamierzony wpływ tego odślepienia. Akustyczną rynometrię przeprowadzał główny badacz, ale standaryzacja procedury pomiarowej pozostawiała niewiele miejsca na wpływ operatora.

Warto również zauważyć, że uczestnicy i anestezjolog poprawnie zidentyfikowali zamaskowany lek odpowiednio w 50% i 43% przypadków dla kokainy, 50% i 29% dla lidokainy z xylometazoliną oraz 69% i 63% dla placebo. Słony smak soli fizjologicznej mógł być wskazówką i w retrospektywie użycie sterylnej wody jako placebo byłoby preferowane. Ból jest parametrem subiektywnym, i chociaż uczestnicy byli zaślepieni co do interwencji, nie można było zaślepić ich kubków smakowych ani ograniczyć odczuwania w gardle. Słony smak lub odrętwienie gardła mogły zatem działać jako pośrednie odślepienie i wpływać na oceny bólu.

Autorzy konkludują, że nie znaleziono statystycznie istotnej różnicy w ocenach bólu między kokainą a lidokainą z xylometazoliną podczas intubacji nosowo-tchawiczej u przytomnych pacjentów, ale nie można jednoznacznie stwierdzić, że kokaina jest nie gorsza od mieszanki lidokainy z xylometazoliną. Wyniki tego badania mogą nie mieć bezpośredniego przełożenia na praktykę kliniczną, ponieważ przeprowadzono je na niesedjowanych zdrowych ochotnikach, a procedura różniła się nieco od typowej intubacji nosowo-tchawiczej. Niemniej jednak sugerują one, że alternatywne preparaty, takie jak mieszanka lidokainy z xylometazoliną, mogą stanowić skuteczną alternatywę dla kokainy, szczególnie w kontekście potencjalnego ryzyka kardiotoksyczności związanego z tą ostatnią.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie kliniczne porównało skuteczność przeciwbólową kokainy (4%) z mieszanką lidokainy (4%) i xylometazoliny (0,1%) oraz placebo podczas intubacji nosowo-tchawiczej. W randomizowanym, potrójnym badaniu crossover wzięło udział 14 zdrowych ochotników. Mediana maksymalnego bólu podczas wprowadzania rurki wynosiła 69 mm dla kokainy, 60 mm dla lidokainy z xylometazoliną oraz 70 mm dla placebo. Nie wykazano istotnych statystycznych różnic w efekcie przeciwbólowym między kokainą a mieszanką lidokainy z xylometazoliną, jednak nie udało się jednoznacznie potwierdzić non-inferiority kokainy. Oba aktywne preparaty wykazały znaczący wzrost objętości jamy nosowej w porównaniu z placebo. W badaniu nie zaobserwowano poważnych zdarzeń niepożądanych ani istotnych zmian parametrów życiowych. Wyniki sugerują, że mieszanka lidokainy z xylometazoliną może stanowić skuteczną i bezpieczną alternatywę dla kokainy, szczególnie biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko kardiotoksyczności związane z kokainą.